Remboursement des frais de maladie

Conditions pour faire valoir le droit

Un calcul de la prestation complémentaire annuelle doit être disponible pour le remboursement des frais de maladie et d’invalidité dûment établis. En cas de droit à des PC annuelles, les frais de maladie et d’invalidité remboursables sont restitués. En cas de refus de PC annuelles en raison d’un excédent de revenu, les frais de maladie et d’infirmité remboursables seront restitués après déduction de l’excédent de revenu.

Le traitement ou l’achat doit avoir eu lieu à un moment où un droit à une rente AVS/AI, une indemnité pour impotent de l’AI ou une indemnité journalière de l’AI existait pendant au moins 6 mois et où, lorsqu’il s’agit d’étrangers, de réfugiés et d’apatrides, le délai de carence était respecté.

Les frais doivent en principe avoir été encourus par la personne au bénéfice de PC ou par les assurés pris en compte dans le calcul des PC annuelles.

Le droit à un remboursement existe uniquement dans la mesure où il n’y a pas d’autres assurances (caisse maladie / assurance accident, responsabilité civile ou invalidité, etc.) susceptibles de couvrir les frais. Seuls les frais occasionnés en Suisse sont remboursables. Les frais occasionnés à l’étranger peuvent exceptionnellement être pris en considération lorsqu’ils ont été nécessaires pendant un séjour à l’étranger ou que les mesures médicales indiquées ne peuvent être effectuées qu’à l’étranger.

Remise / délai

Le remboursement des frais de maladie doit être demandé dans les 15 mois qui suivent l'établissement de la facture. Des copies des pièces justificatives (pas d'originaux) doivent être remises à l'agence AVS de votre commune de domicile afin que celle-ci procède à l’examen de votre droit à des prestations. Les documents adressés directement à la Caisse de compensation du canton de Berne seront transmis à l'agence AVS compétente, ce qui entraînera des retards. 

Date de la facture

Les frais de maladie et d’invalidité dûment établis sont remboursés pour l’année civile durant laquelle la facturation a été effectuée.

Frais de maladie et d’infirmité remboursables

  • Participation aux frais de la caisse-maladie au titre de l’assurance obligatoire des soins (franchise de 10%) jusqu’à concurrence d’un montant de CHF 1000.00 / enfants CHF 350.00 par an
  • Traitements dentaires : soins judicieux et économiquement raisonnables / voir également sous la rubrique "Traitements dentaires"
  • Soins et assistance à domicile ou en foyer de jour / voir aussi sous la rubrique "Soins et tâches d'assistance effectués par des membres de la famille / par le personnel soignant engagé"
  • Aide aux travaux ménagers (Spitex / institutions privées / personnes qui ne vivent pas sous le même toit)
  • Séjours de convalescence dans un home ou un hôpital
  • Cures thermales ou de remise en forme ordonnées par un médecin
  • Suppléments de frais dûment établis liés à un régime alimentaire nécessaire à la survie
  • Transports vers le centre de soins le plus proche
  • Frais pour les appareils de soins : potence, élévateur de bain, lit électrique, lève-malade, chaise toilette
  • Frais pour les moyens auxiliaires financés en partie par l’AVS (épithèses faciales, appareils acoustiques, lunettes-loupes, perruques, fauteuils roulants, chaussures orthopédiques sur mesure et chaussures orthopédiques de série, appareils orthophoniques après opération du larynx)
  • Frais de lunettes et verres de contact après opération de la cataracte, transformations coûteuses de chaussures, système d'urgence, etc.

Dans le cas où vous rencontreriez des difficultés d'ordre financières, Pro Infirmis ou Pro Senectute se tient volontiers à votre disposition pour toute question ou conseil.

Plafonnement du montant pour le remboursement

Les montants maximaux suivants peuvent être remboursés par année en plus des prestations complémentaires annuelles pour couvrir les frais de maladie et d’invalidité établis :

Personnes seules CHF 25'000.00
Couples CHF 50'000.00
Pensionnaires CHF   6'000.00

Pour les personnes habitant à leur domicile avec droit à une indemnité pour impotent de l’AI ou de l’assurance-accident, le montant est augmenté dans la mesure où les frais pour les soins et l’assistance ne sont pas couverts par l’indemnité pour impotent.

Traitements dentaires

Les frais de traitement dentaire ne sont remboursés que s’il s’agit d’un traitement simple, économique et adéquat, répondant aux critères des PC. Le traitement doit être exécuté par un praticien au bénéfice d’une autorisation d’exercer la profession indépendante de dentiste dans le canton dans lequel il exerce son activité.

Si les coûts du traitement dentaire prévu vont probablement dépasser CHF 1'500.00, il y a lieu de présenter un devis détaillé avec descriptif de la denture. Même lors de traitements prévus impliquant un traitement de racine, la pose d’une couronne, d’implants, d’inlays, d’onlays, de ponts, d’une couronne à tenon radiculaire, il est recommandé d’envoyer préalablement un devis avec descriptif de la denture pour examen. Nous transmettrons ensuite le dossier complet à notre centre d’observation (Université de Berne / cliniques de médecine dentaire).

La facture doit être à établie conformément aux positions tarifaires selon le tarif AA/AM/AI et doit contenir des informations sur le numéro de la dent, la position du tarif, la quantité, le type de traitement, le nombre de points tarifaires et la valeur du point tarifaire. A l’égard du/de la dentiste, le/la patient-e reste mandant et débiteur/débitrice des honoraires.

Notice traitement dentaire
Formulaire dentaire prestations complémentaires
Formulaire dentaire Complianceattest
Clarification des frais pour l'orthodontie

Soins et tâches d’assistance dispensés par des membres de la famille

Les soins de base nécessaires tels qu’aider le patient lors des soins d’hygiène corporelle et buccale, refaire son lit, le coucher, le mobiliser, etc., sont indemnisés à hauteur d’un tarif horaire de CHF 25.00 ou CHF 9'600.00 au maximum par an, lorsque le membre ou les membres de la famille ne sont pas inclus dans le calcul des PC.

Les mesures au titre de frais de maladie PC reconnues pour l’aide et l’assistance (temps investi pour les passages de contrôle à domicile, les promenades, etc.) sont indemnisées à hauteur d’un tarif horaire de CHF 25.00 et au maximum à concurrence de la perte de gain. La preuve de la perte de gain effective doit être présentée.

Nous nous réservons le droit de faire contrôler dans certains cas la rentabilité et l’opportunité des prestations par un service spécialisé.

Lorsque les frais pour les soins de base nécessaires et les mesures d’assistance sont pris en charge par les frais de maladie PC, cette rémunération constitue un revenu de remplacement imposable et le montant en question doit être déclaré dans la déclaration d’impôt sous chiffre 2.25 comme revenus imposables.

Evaluation des besoins CCB pour les soins de base et les soins médicaux
Evaluation des besoins CCB pour l'aide et les tâches d'assistance à domicile

Soins et tâches d’assistance dispensés par le personnel soignant rémunéré

Les frais pour le personnel engagé directement pour des soins et des tâches d’assistance en vertu d’un contrat de travail sont remboursés aux bénéficiaires d’une allocation pour impotent de degré moyen ou grave vivant à domicile pour autant que ces prestations ne puissent pas être dispensées par un service Spitex. Cette situation doit être documentée par une prise de position écrite de Spitex.

Evaluation des besoins CCB pour l'aide et les tâches d'assistance

Travaux ménagers

Lorsque des organisations Spitex non reconnues, des tierces personnes ou des membres de la famille exécutent les travaux ménagers nécessaires (cuisiner, nettoyer, laver, etc.), les frais dûment établis sont pris en compte jusqu’à concurrence de CHF 4'800.00 par année.